| В Местную Администрацию внутригородского Муниципального Образования Санкт-Петербурга
МО Черная речка |
| от Ф. _________________________________________ |
| И. _________________________________________ |
| О. _________________________________________ |
| Адрес места жительства (пребывания): индекс ______ |
| ______________________________________________ |
| ____________________ тел. ______________________ |
| Серия, № паспорта _____________________________, кем выдан, когда_______________________________
______________________________________________ ______________________________________________ |
| Адрес электронной почты_______________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить разногласия между мной и ____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. второго родителя, полностью)
проживающим (ей) по адресу: ______________________________________, телефон __________________________________________________,
возникшие по вопросам, касающимся воспитания
и образования ребенка (детей)_______________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью)
Зарегистрированного(ых) по адресу: ________________________________________, телефон ___________________________________________.
Проживающего(их) по адресу: _____________________________________________, телефон ___________________________________________.
Разногласия, возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей) заключаются в следующем: ______________________________________________________________________________________________________________________.
(причины разногласий)
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии
с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден (-ена)
Я, ____________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата «_____» _____________ 20____ г. Подпись ______________________
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)
В ООиП ОМС _________________________________________________________
По электронной почте___________________________________________________
По почте ______________________________________________________________