|
Главе Местной Администрации внутригородского Муниципального Образования Санкт-Петербурга
МО Черная речка
С.С. Азаренкову
от
______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _________________________
_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:___________________
_______________________________________________
Телефон: ________________________________________
Адрес электронной почты____________________________
Заявление
о выдаче разрешения на изменение фамилии несовершеннолетнему
Прошу разрешить изменить фамилию моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
мою фамилию, которую я ношу в настоящее время ____________________________________________________________________________
(указать новую фамилию)
«____»_________20___г._____________________(_________________________________)
подпись заявителя расшифровка подписи