Смена ФИО

Заявление принято:

_____________________

(дата)

и зарегистрировано

 

под №  _____________

 

Специалист: _______________________

 

 

Главе Местной Администрации внутригородского Муниципального Образования Санкт-Петербурга

МО Черная речка

С.С. Азаренкову
от
______________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _________________________

 

_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:___________________

_______________________________________________

Телефон: ________________________________________

Адрес электронной почты____________________________

 

Заявление

о выдаче разрешения на изменение фамилии несовершеннолетнему

 

Прошу      разрешить      изменить      фамилию     моему(ей)
несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери) _____________________________________
_______________________________________, ________________ года рождения, на
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

мою фамилию, которую я ношу в настоящее время ____________________________________________________________________________

(указать новую фамилию)

 

«____»_________20___г._____________________(_________________________________)
подпись заявителя                           расшифровка подписи

 

smena-fio